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中国不公正问题观察:高龄化视野下医疗资源分配的公正性研究

2018年01月23日 综合新闻 ⁄ 共 15012字 ⁄ 字号 暂无评论

王春环转自北京社会科学

高龄化视野下医疗资源分配的公正性研究
孙遥
摘要
关键词医疗资源分配公正性年龄标准模型机会平等主义Medicare

中图分类号:DF391 文献标志码:A 文章编号:1002-3054(2016)07-0111-09 doi: 10.13262/j.bjsshkxy.bjshkx.160713

On the Justice of Health Care Resources Allocation from the Perspective of Ageism
SUN Yao
Abstract
Keywordhealth care resources allocationjusticeage-based health care rationingfair equality of opportunityMedicare
一、问题的提出20世纪中期以降, 《世界人权宣言》《世界卫生组织宪章》及《阿拉木图宣言》等国际文件相继诞生, 明确了健康权是人权的一部分。但健康并不是一个绝对的状态, 健康的维持与医疗资源的享有密不可分, 于是医疗权益也就实现了在法律领域内的抽象化, 而如何从实质上确保人人享有医疗权利并得到保障, 关键在于医疗资源的分配。虽然上述国际文件无一例外地强调人人平等地享有医疗权, 实际上医疗资源在国家内部的分配仍旧受到诸多因素的影响, 如年龄、性别、收入及社会地位。随着高龄化程度的不断加深及医疗成本的持续上涨, 以美国为首的西方发达国家开始重新审视其医疗资源分配方式的公正性, 以期在维持GDP高速增长的同时, 确保公民能够得到平等的医疗服务。因此, 涉及高龄群体医疗资源分配的理论逐渐得到经济学界、伦理学界、公共健康学界及法学界的关注。但哪种理论能够最终成为医疗资源分配的指导原则, 学者们观点不一, 其中最具代表性的有两种:一是以限制向高龄人口分配医疗资源为核心的年龄标准模型; 二是主张医疗资源应向高龄人口倾斜的机会平等主义理念。

二、高龄化视野下的医疗资源分配理论

1.医疗资源分配理论的发展医疗资源不仅具备有限性, 同时也具备稀缺性。[1](p112)随着医疗水平的逐步提高, 越来越多的患者得以享受医疗服务, 但是日益增长的医疗费用也成为制约个体医疗权实现的瓶颈。在医疗技术落后、医疗水平相对较低的时代, 功利主义成为了医疗资源分配的指导原则, 其内涵主要为成本收益分析— — 追求利益最大化, 通过对医疗服务付出的成本和获得的结果进行比较, 从而做出分配决定。

高龄群体是功利主义分配模式下受影响较大的群体之一。功利主义的价值目标是将有限的医疗资源作用于最多的人群并取得医疗效益的最大化, 而考虑到医学研究的普遍结果, 一部分伦理学者达成共识— — 将稀缺的医疗资源投资于高龄群体, 收益是最低的。[2](p21-23)即便对他们采取医疗措施, 也很难达到预期的效果。[3]因此他们试图将功利主义发展成伦理道德的一部分, 即放弃或减少对高龄群体的医疗资源分配以确保年轻群体的优先使用是符合道德观的。然而过分追求多数人利益的最大化, 势必是以损害少数人权利为代价的, 少数人中恰恰包含了如高龄者在内的弱势群体, 与当时世界上掀起的弱势群体保护思潮相抵触。

20世纪80年代开始, 诺曼· 丹尼尔斯(Norman Daniels)将约翰· 罗尔斯(John Rawls)的正义理念引入到医疗领域, 其机会平等主义观点开始向医疗体系输入新鲜的指导原则。由于长期以来受效率、效果至上的功利主义影响, 美国的医疗体系及联邦医疗制度并不是建立在平等基础上的, 但人们获取医疗资源的机会应比获取其他社会商品的机会更公平、在实质上更平等。[4](p41-42)在机会平等主义模式下, 每个人都享有平等获取各种资源的权利与机会, [5]包括医疗资源。并且在个体因年老、残疾影响正常功能时, 或因老年疾病、严重疾病等情况出现导致个体资金不足、偿付能力受限时, 社会负有修正这一不利结果的责任, 从而保证个体享有平等的医疗机会, 确保医疗资源的公正分配。

2.年龄标准模型与机会平等主义争议“ 配给(rationing)” 是医疗资源分配的主要途径, 它的原意为限制个体选择的、平等地分配稀缺资源, 如生活必需品、医药用品的分配模式。随着社会的发展, “ 配给” 逐渐被赋予歧视性色彩。因为它承认人口之间由于社会经济状况不同而导致的客观差异, 不同收入者对医疗资源的可达性(accessibility)不同, [6]高收入者能够获得较多的医疗资源, 低收入者仅能获得较少的或只能保障其基本需求的医疗资源。考虑到高龄化加剧的国情, 学者们根据“ 配给” 思想进一步提出了年龄标准模型(Age-Based Health Care Rationing), 该模型的目的在于以年龄为标准划分不同群体能够获取的医疗资源比例。年龄标准模型的支持者认为高龄群体开始对医疗服务提出更多的需求, 那么在医疗资源有限且稀缺的前提下, 高龄需求比重的上升无形中挤占了其他群体可获得的医疗资源比重, 因此应该对他们予以限制。

(1)年龄标准模型构成高龄歧视, 并且与伦理道德冲突。年龄标准模型的支持者认为医疗资源的分配重心应该从高龄群体向更加年轻的群体倾斜。[7] (P116) 那么联邦医疗照顾保险计划(以下简称Medicare)这类针对65周岁以上公民设立的社会福利制度应被废止, [8]因为该计划通过向高龄群体提供医疗保障使他们有能力获得更充足的医疗服务。即便是允许该计划继续实行, 也应该将昂贵的医疗服务从其报销范围中剔除, [9] (P17-22)从而成本较高、激进的医疗服务就可以首先满足年轻群体的需要。[10]

不难看出, 年龄标准模型带有浓厚的功利主义复兴色彩, 其是否具备公正性也因此饱受争议。[11] 的确, 高龄群体的医疗利益极容易受医疗资源分配模式的影响, [12]且这种影响通常都是消极的。“ 配给” 固有的内涵之一就是限制向高龄群体提供技术含量高、费用昂贵的医疗服务— — 这是由于他们的医疗投资回报率过低, 明显违背了成本收益分析的预期效果所决定的。[9] (P26)从社会贡献的角度来看, 高龄群体的生产能力和创造能力明显低于年轻群体, 并消耗着后者创造的社会财富, 为了保证社会更好地发展, 高龄群体应将医疗资源让渡给更有潜力的年轻一代; [13](p79-80)从代际公平的角度看, 在医疗资源享有的问题上, 高龄群体与年轻群体之间存在着此消彼长的竞争关系, 高龄者在年轻时已经享受过较多的医疗资源, 他们自身应该认识到这一点, 并承认其医疗权利不能优先于年轻群体。[14]这也就解释了为什么Medicare会成为年龄标准模型支持者攻讦的主要对象— — 1950年到1990年间美国医疗开支增长的一半以上正是归功于该制度的设立, [15]也就是说高龄人口通过Medicare获取了全美一半以上的医疗服务, 不仅给政府财政带来了极大的负担, 同时也阻碍了社会财富的积累, 不符合功利主义的价值目标。

但是, 以上为年龄标准模型所做的辩解并不足以说明其公正性。首先, 这类观点都是建立在生命价值说上的, 并从主观上武断判定个体价值随着年老不断贬值, [12]构成了对高龄群体的普遍歧视, 违背了人人生而平等以及契约社会对每个个体提供平等保护的宪法精神。这种威胁甚至会波及其他身患残疾的年轻人, 因为他们也不具备相应的创造能力和生产能力。其次, 即便承认高龄人口的个体价值不断贬值, 也没有一个普遍的年龄标准和价值标准来衡量个体价值的高低及差异。即便有这样一个标准, 其僵化的思想也无法适应社会的多元化要求, [13](p173-176)本身就是一个悖论。最后, 代际公平是一个相对的概念, 即便高龄人口当下享受的福利是年轻人努力的结果, 但是要求其将医疗优先权让渡给年轻群体的做法, 从根本上否定了他们在年轻时所做的贡献, 并忽略了当前年轻人所享有的资源正是建立在高龄者年轻时辛劳付出这一基础上的。[14]因此, 我们的道德直觉认为:“ 限制对社会整体而言是负效益的人提供医疗资源的做法是得不到辩护的。” 功利主义不能也不适合作为医疗资源分配的伦理道德依据, [16](p9)那么年龄标准模型也就成为了医疗资源公正分配的阻碍因素。

(2)机会平等主义理论主张医疗资源分配应该向高龄人口倾斜。虽然高龄歧视构成了对伦理道德及诸多法律原则的挑战, 但不可否认的是, 当前的社会文化是围绕年轻人建立的, 高龄者逐渐被边缘化— — 这传递出一个值得警惕的信号, 如果在医疗资源分配上对高龄群体进行限制的话, 可能诱发整个社会对他们的普遍歧视。[17](p20)然而社会对年龄的两极分化态度不是一朝一夕可以改变的, 更何况医疗资源在代际之间的确存在着竞争。但同时学者们也注意到, 高龄人口和年轻人口的医疗需求存在差异, 前者更多的是需要价格高昂的治疗性资源, 后者则为成本较低的预防性资源。[18]通过对不同类型的资源进行合理分配, 实际上是有可能实现双方和谐相处的。

罗尔斯认为, 为保护弱势群体的利益, 实际上的不平等是可以接受的, 所有机构的大门都应向机会平等主义敞开, [19](p47) 医疗体系改革也必须以机会平等主义为指导原则。机会平等不能仅局限在表面平等上, 年龄差异实际上阻碍了实质机会平等的实现— — 高龄群体由于年老而失去很多机会, 在机会范围上比年轻人要狭窄, 这是其获得一般性机会的障碍之一。纵向来讲, 年轻的群体没有理由阻碍高龄者医疗权利的实现, 因为个体不可避免地从年轻走向年老, 为当下高龄者谋求的医疗福利正是年轻人今后得以享受相同福利的基础, 这也是代际公平的实现方式。横向来讲, 考虑到年老对身心状态造成的消极影响, 医疗资源在分配过程中应该向高龄人口进行适度倾斜, 或者赋予他们优先权来弥补其缺陷, 以保障机会平等的实现。

同时, 实证研究发现, 年龄并不是高龄人口消耗较多医疗资源的根本原因, 其根源在于疾病及功能的衰退, 如果在分配上对他们明显不利的话, 那么也极有可能导致对其他残疾群体的广泛歧视; [20]进一步说, 如果社会政策对高龄群体不利, 将会影响整个社会机会平等的实现。[21](p30-36)另有部分学者从自主权角度出发, 认为限制向高龄群体分配医疗资源以使年轻群体受益的做法阻碍了高龄者医疗自主权的行使, [22]也就是说, 一个谨慎的理性人应自主决定其希望获得的医疗服务, 而不应该受宏观分配模式的消极影响。[23](p103-107)得益于众多学者对年龄标准模型的反对以及高龄群体权利运动的迅速发展, [11]这一时期医疗资源分配的高龄化倾斜态势总体得到了保持。

三、高龄者医疗保险制度年龄标准模型以功利主义为核心价值, 所追求的“ 公正” 是建立在成本收益分析上的公正, 不符合普世的公正观, 严重阻碍了高龄人口医疗利益的实现。机会平等主义则通过主张对包括高龄人口在内的弱势群体进行特殊保护, 以弥补其客观不足导致的获取医疗机会的实质不平等, 从而有利于医疗资源公正分配这一目标的实现。但考虑到高龄人口增长的速度及其需求的扩大, 没有一个国家能够无限度地满足高龄人口的医疗需求, 并负担他们的全部医疗开支, [24]尤其是在美国这种政府预算连年缩水、私人医疗保险费与医疗服务费节节攀升的国家, 医疗保健和健康保险的不平等是同医疗费用奇迹般的增长相伴而生的。[25](p3)在这种情况下, 医疗资源的公正分配过程面临着重重阻碍。

1.医疗服务提供者: 机会平等主义的障碍即便医疗资源在分配过程中向高龄群体倾斜, 但其获得医疗服务的机会却掌握在医疗服务提供者的手中。由于受普通法系“ 无义务” 规则的保护, 医生、医院及私人诊所等医疗服务的终端提供者并无法律义务无条件地诊治前来求医的患者。[26]这一逆向服务行为被称为“ 拒绝患者(patient dumping)” 。[27]而被拒绝的患者通常都属于没有购买任何私人医疗保险或者无力支付全部医疗费用的贫困者, 这一人数每年高达25万。实证研究显示, 临床过程中大量的医生由于医药费用支付难的问题拒绝向患者提供医疗服务或隐瞒该项医疗服务的存在, 这已经成为医院的常规做法。[28]

在低收入群体中, 高龄人口占据的比例较大, [29]而且50%以上被拒绝的患者年龄超过了65周岁, [30]“ 看病难” 已经成为高龄人口面临的主要问题。虽然医生不会直接承认患者的年龄是影响他们决定的主要因素, 但实际情况是, 高龄者被医疗机构拒绝的比例更高, [31]他们获取昂贵的、有效的医疗服务的机会范围更狭窄。[13](P331)也就是说, 即便政府倾向于向高龄群体提供充足的医疗资源, 医疗服务提供者也不会接受无力偿付医疗费用的高龄患者。这种政策与实践的脱节可能引发比限制向高龄群体分配医疗资源更加恐怖的现象— — 大量医疗资源由于使用率降低而浪费, 社会前期向高龄者倾斜而投入到药物研发、医生培养、设施配置等方面的努力付之东流, 实质的机会平等也就成为一句空洞的宣传口号。但对于利己主义的医疗服务提供者来说, 其营利性的本质决定了放弃或拒绝没有足够偿付能力的高龄患者是极为自然的行为选择。[32]

2.谨慎保险: 个人责任与社会责任的统一罗尔斯的“ 拯救原则” 主张, 即便在财富分配不均衡的社会中, 医疗也应得到平等的分配, 任何人不应由于贫困而无法获取医疗服务机会。[33](P309)而罗纳德· 德沃金(Ronald M. Dworkin)则认为这一原则仅能存在于理想社会中, 这正是他与罗尔斯意见的分歧之处。“ 拯救原则” 下社会无论投入多少到医疗资源中都不为过, 但社会并没有能力保障个体无限度地获取医疗资源, 个体也必须承担一部分责任, 于是德沃金提出了谨慎保险这一概念来平衡社会与个人责任的限度。谨慎保险立足于“ 生命循环” 学说— — 个体终将由年轻走向年老, 至少要为年老的到来做好准备, 一个谨慎的理性人应该合理安排各年龄段的需求, 如在年轻时推迟某些医疗资源的使用以备年老之需。[34] (P40)从微观上看, 我们可以将个体年轻时期节约的医疗资源储蓄起来, 通过一个公共储蓄模型, 在个体年老时“ 兑现” 使用; 从宏观上看, 我们将年轻时不需要的医疗资源通过储蓄模型让渡给现下的高龄者使用, 并在我们年老时使用当时年轻者储备的医疗资源, 如此循环往复— — 而这种储蓄最可行的实现方式通常是以缴纳部分收入体现的, [34](p86)这就要求保险制度的建立。也就是说, 个体通过缴纳保险费参与到保险制度中来, 履行了基本的义务, 从而确保其年老后对医疗资源的获取, 而社会的责任就在于建立这样一种医疗保险体系。

在这一医疗保险体系建立后, 还需要考虑其所提供的保险范围的问题。虽然个体谨慎的程度取决于其年龄、人格及喜好方面的差异, 从而导致了其选择的保险范围的不同, 但德沃金认为当下人们选择的共性还是有据可循的, 即“ 在一个自由市场中, 如果大多数谨慎的人都会选择某种医疗, 那么这部分医疗就是一个公正的医疗体系应该提供给每个人的” , 这类医疗服务范围就是全民医疗保险的基础。[35]考虑到这一保险计划覆盖率高, 参保费低且保险范围较广的宗旨, 私人保险公司往往不是首选, [35]因此必须建立一个统一的、长期性的国家公共医疗保险计划。

3.Medicare评析:公正性的保障医疗资源分配结果公正与否最终取决于医疗资源的可达性程度。上文中提到的“ 拒绝患者” 等行为, 严重影响了高龄群体的医疗资源可达性, 从实质上阻碍了医疗资源的公正分配。既然从立法及政策上体现出医疗资源高龄化倾斜趋向, 那么高龄群体的医疗资源可达性就应该得到较高程度的保障, 不仅需要为他们提供平等的医疗机会, 还要防止发生医疗服务提供者限制偿付能力较低者机会范围的情况。但考虑到社会及政府投入的有限性, 个体也需要为医疗资源的获取承担部分责任— — Medicare正是这一倾向性及限度性妥协作用的产物。

1965年, Medicare根据美国《社会保险法》第18条设立, 是一项政府主导的公立医疗保险制度, 属于社会保障的一部分, [36](P56)主要任务是为高龄群体及其他成年障碍者提供医疗保险, 而不论其收入水平及健康状况。该计划主要内容较确切地体现了德沃金的谨慎保险思想。

(1)保险范围问题。Medicare主要由四部分组成:Part A主要覆盖医疗机构如医院、专业护理设施等医疗服务提供者所要求的住院费用及医药费用; Part B为Part A的补充, 主要覆盖医生诊疗费; Part C为可选择的特惠项目; 2006年后医药费用从Part A中独立, 形成一个新的部分Part D, 主要负责处方药物的补贴或报销。整体来说, Medicare在保险范围上的确做到了公共医疗保险所应秉持的广泛覆盖原则, 符合德沃金设想的基本保险范围理念, 解决了医疗服务提供者担心患者无法支付住院费、诊疗费及医药费的后顾之忧, 避免了“ 拒绝患者” 现象的发生, 直接提高了高龄者的医疗资源可达性。

(2)申请者资格问题。Medicare的主要保障对象为机会范围较狭窄的65周岁以上以及缴纳社会保险金10年以上的退休人员与其配偶。当时约翰逊政府的总体指导思想是要为被排除在医疗保险市场之外、没有经济能力购买商业医疗保险的高龄者和成年障碍者等低收入人群提供他们负担得起的医疗保险。[37](P79-80)Medicare自设立以来参保人数持续增长, 到2014年加入Part A和B的人口已达5400万, 且80%以上为高龄者。在参保前一半以上的参保人实际收入在贫困线以下, 约六成高龄参保人的收入来自于社会保险。Medicare推出之前, 他们实际上不具备购买任何私人医疗保险的能力, [38] (P20-24)就医时通常属于被“ 拒绝” 的对象。

(3)费用共担问题。Medicare重视社会责任与个人责任的统一, 并根据各部分保险内容的差别, 设置了不同的保险费支付方式、免赔额度(deductible)及超出一定范围或期限后的医疗费用自付模式。首先, 在保险费的设定上, Part A无需参保人支付任何费用; Part B参保费视个人收入而定, 2014年大部分中低收入者每月需支付104.9美元, 而1990年这一数值仅为28.9美元; [39](P164)Part D参保费则是通过将各险种的处方药物覆盖范围与个人收入水平相结合来决定的, 2014年这一数额最低为每月12.5美元, 最高为174.7美元。[37](P88)其次, 在免赔额度方面, Part A、Part B和Part D分别设有每年1288美元、166美元和310美元的个人独自承担的免赔额度。[40]最后, 在费用自付模式方面, Medicare基本上覆盖了参保人绝大部分的医疗费用, 除此之外则属于参保人的自付部分, 如Part A中单次入院时间超过150天后的住院费用, Part B中20%的医生诊疗费用(Medicare承担约80%)以及Part D处方药物承保范围中的“ 多纳圈洞(Doughnut Hole)” 。[40]在奥巴马医改前, Part D项下的药费被划分为4个梯级:前310美元的免赔额, 由参保人独立负担; 310美元到2520美元之间的药费, 由参保人与政府共同承担, 参保人的负担比例仅为25%; 超过6440美元的部分, 个人仅需支付5%。但由于之前立法并未对2520美元至6440美元这一区间内的药费共担比例做出规定, 因此只能由参保人独立负担— — 也就是备受诟病的“ 多纳圈洞” 。奥巴马就职总统后, 美国政府开始着手填补这一3920美元的缺口, 并希望通过一个十年计划将参保人共担比例降至25%。[41]

(4)个人责任承担及限度问题。Medicare还设置了延迟罚金规则(late enrollment penalty)。如果参保人在首次符合Medicare资格条件时不主动申请加入, 将被要求支付比其他正常参保人更高的参保费用。通常Part A和Part B将要求参保人多缴纳10%的保险费, 而Part D则根据参保人延迟参保的时间来确定其应多缴纳的浮动罚金比例。[40]这体现了Medicare对个人责任的高度重视, 同时其对个人责任限度的把握也较为精准, 例如Part A虽然仅负责最多150天的单次入院费用, 不过研究显示, 1992年美国高龄患者单次入院时间低于8.4天, 这一数据在2009年已降低至5.4天。[42]出院后若有需要, 可转入专业护理设施继续治疗。个人支付的可能性较低, 这既考虑到了个体责任的承担也照顾到了其偿付能力, 体现了社会责任为主、个人责任为辅的理念。

总体来说, Medicare自设立以来取得了普遍的成功, 其与商业保险计划最大的区别在于它不考虑参保人的医疗背景, 不会因此提高参保费。对于高龄群体来说, 这种理念可谓是一种福音。同时, 这一公共保险计划既在一定程度上保障了高龄人口的医疗资源可达性, 使他们可以获得体面的医疗服务, 又在财政层面上具备较强的可操作性, 避免整个国民经济为高龄人口医疗费用买单, 大大稳定了“ 银发阶层” 对政府的依赖感和信任感, 提高了政府的向心力和凝聚力。

四、对中国的启示与美国等发达国家相比, 中国当前和未来所面临的高龄化形势更加严峻, 即便是将子女赡养义务法定化, 也并不能从根本上解决高龄群体的需求, 尤其是医疗需求问题。[43] (P165)中国的高龄化是所有发展中国家里最典型的, 高龄化的加速向医疗资源的公正分配提出了巨大挑战。当高龄化倾斜已经成为不可避免的政策选择时, 必须设立相关的制度使所有高龄人口都能享受到这一有利结果。

1.建立统一的高龄人口公共医疗保险体系当前中国医疗保险体系中, 城镇职工、城镇居民和“ 新农合” 三种保险计划并行, 参保人年龄并非其资格划分的主要考虑因素。导致高龄群体不得不在同一医保体系内与年轻人重复竞争本已稀缺的医疗资源, 这对他们机会平等造成阻碍, 无法体现出国家对高龄人口医疗保险利益的特别倾斜。而且这种建立在户籍、职业二元化基础上的医疗保险, 在待遇及补贴上也存在着巨大差异, 在所有高龄人口中, 城镇参保人相较农村参保人待遇更高、补贴更多; 在城镇高龄人口中, 退休职工参保人又比居民参保人待遇更高、补贴更多; 三者之间的医疗资源可达性呈现城镇到乡村递减、职工较居民递减的特征, 导致同一群体医疗待遇不同, 本身就是一种不平等。

Medicare最值得借鉴的特征之一就是参保人的参保资格不受其收入状况的消极影响, 甚至低收入者还可获取较低的参保费缴纳比例等待遇, 使得所有参保人都平等公正地得享医疗资源向高龄者倾斜这一有利结果。总体来说, 中国医疗保险制度没有体现出医疗资源分配向高龄人口倾斜的特征, 并且在高龄群体内部分配也极不公正, 而扭转这一局面只能通过建立统一的高龄人口公共医疗保险制度才能实现。

2.重视立法对高龄人口医疗保险制度的推动作用此前中国医改过程中对医疗保险制度的完善主要是以行政法规、地方性法规及部门规章等形式做出的, 没有一部统一的法律来保障高龄者的医疗健康, 无论是2009年新修订的《保险法》, 还是2010年10月颁布、2011年7月1日实施的《社会保险法》, 都没有专门针对高龄人口医疗保险的规定。[39](p167) 只有2013年7月1日生效的《老年人权益保障法》第二十九条提出在制定有关医疗保险办法时, 对高龄人口进行特殊照顾。但一项具体制度的确立不是仅靠提纲挈领的寥寥数语就能实现的, 而是需要在基本法律中形成规范群, 辅之以行政法规、地方性法规及部门规章来架构支撑, 否则没有具体规范的支持该类模糊规定也仅仅是“ 画饼充饥” 。

高龄人口医疗保险制度的确立, 首先应该考虑如何对高龄群体进行特殊照顾, 具体问题包括高龄者参保资格、保险范围、个人责任及政府责任的限度等, 而这些都需要在立法过程中进行明确。因此, 今后的立法必须系统化, 改变之前在诸多基本法律中以分散的条文形式出现的碎片化立法模式, 集中立法并补充各项细节支持, 才有利于法律规范效力的发挥。最有效的方法就是在单行法律中如《社会保障法》或《老年人权益保障法》中, 新增规范群加以引导, 支撑起这一公共保险体系的立法框架, 并通过其他规范性文件对细节进行完善。

3.明确政府责任为主、个人责任为辅的责任模式对中国而言, 前一轮医疗卫生改革中对政府责任的理解有所偏颇, 权力过度下放到地方政府, 相反卫生部、社会保障部及民政部所起到的作用并不明显, 导致医疗保险制度的统一性较为欠缺。如在药费报销方面, 同时实行国家基本药品目录、国家基本医疗保险药品目录和“ 新农合” 基本药物目录, 并将后者的制定权下放到省级政府, 以致城乡之间、各省之间药物报销范围差异巨大。今后高龄者医疗保险制度的建立过程中, 必须依靠政府强有力的主导和推动才有可能实现药物目录的统一, 以及高龄人口在医疗资源可达性上的平等。

在个人责任承担方面, 考虑到城乡收入水平的差距, 如果实行统一的缴费比例反而无法真正做到个人责任的履行, Medicare Part B中根据个人收入状况确定不同缴费比例的独特弹性标准值得借鉴。也就是说, 收入较高的高龄人口可以适当缴纳较高比例的参保费, 而收入较低的高龄人口仅需缴纳较低的参保费或不缴纳参保费, 其待遇并不会因此有所差别, 这既体现了对个人责任的重视, 也考虑到了其偿付能力。总而言之, 在高龄人口医疗保险制度建立过程中, 必须依靠政府的主导作用, 同时辅之以合理的个人责任, 二者相结合, 才能保障这一制度的持续高效运行。

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The authors have declared that no competing interests exist.

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