王春环转自北京社会科学
中图分类号:DF391 文献标志码:A 文章编号:1002-3054(2016)07-0111-09 doi: 10.13262/j.bjsshkxy.bjshkx.160713
高龄群体是功利主义分配模式下受影响较大的群体之一。功利主义的价值目标是将有限的医疗资源作用于最多的人群并取得医疗效益的最大化, 而考虑到医学研究的普遍结果, 一部分伦理学者达成共识— — 将稀缺的医疗资源投资于高龄群体, 收益是最低的。[2](p21-23)即便对他们采取医疗措施, 也很难达到预期的效果。[3]因此他们试图将功利主义发展成伦理道德的一部分, 即放弃或减少对高龄群体的医疗资源分配以确保年轻群体的优先使用是符合道德观的。然而过分追求多数人利益的最大化, 势必是以损害少数人权利为代价的, 少数人中恰恰包含了如高龄者在内的弱势群体, 与当时世界上掀起的弱势群体保护思潮相抵触。
20世纪80年代开始, 诺曼· 丹尼尔斯(Norman Daniels)将约翰· 罗尔斯(John Rawls)的正义理念引入到医疗领域, 其机会平等主义观点开始向医疗体系输入新鲜的指导原则。由于长期以来受效率、效果至上的功利主义影响, 美国的医疗体系及联邦医疗制度并不是建立在平等基础上的, 但人们获取医疗资源的机会应比获取其他社会商品的机会更公平、在实质上更平等。[4](p41-42)在机会平等主义模式下, 每个人都享有平等获取各种资源的权利与机会, [5]包括医疗资源。并且在个体因年老、残疾影响正常功能时, 或因老年疾病、严重疾病等情况出现导致个体资金不足、偿付能力受限时, 社会负有修正这一不利结果的责任, 从而保证个体享有平等的医疗机会, 确保医疗资源的公正分配。
(1)年龄标准模型构成高龄歧视, 并且与伦理道德冲突。年龄标准模型的支持者认为医疗资源的分配重心应该从高龄群体向更加年轻的群体倾斜。[7] (P116) 那么联邦医疗照顾保险计划(以下简称Medicare)这类针对65周岁以上公民设立的社会福利制度应被废止, [8]因为该计划通过向高龄群体提供医疗保障使他们有能力获得更充足的医疗服务。即便是允许该计划继续实行, 也应该将昂贵的医疗服务从其报销范围中剔除, [9] (P17-22)从而成本较高、激进的医疗服务就可以首先满足年轻群体的需要。[10]
不难看出, 年龄标准模型带有浓厚的功利主义复兴色彩, 其是否具备公正性也因此饱受争议。[11] 的确, 高龄群体的医疗利益极容易受医疗资源分配模式的影响, [12]且这种影响通常都是消极的。“ 配给” 固有的内涵之一就是限制向高龄群体提供技术含量高、费用昂贵的医疗服务— — 这是由于他们的医疗投资回报率过低, 明显违背了成本收益分析的预期效果所决定的。[9] (P26)从社会贡献的角度来看, 高龄群体的生产能力和创造能力明显低于年轻群体, 并消耗着后者创造的社会财富, 为了保证社会更好地发展, 高龄群体应将医疗资源让渡给更有潜力的年轻一代; [13](p79-80)从代际公平的角度看, 在医疗资源享有的问题上, 高龄群体与年轻群体之间存在着此消彼长的竞争关系, 高龄者在年轻时已经享受过较多的医疗资源, 他们自身应该认识到这一点, 并承认其医疗权利不能优先于年轻群体。[14]这也就解释了为什么Medicare会成为年龄标准模型支持者攻讦的主要对象— — 1950年到1990年间美国医疗开支增长的一半以上正是归功于该制度的设立, [15]也就是说高龄人口通过Medicare获取了全美一半以上的医疗服务, 不仅给政府财政带来了极大的负担, 同时也阻碍了社会财富的积累, 不符合功利主义的价值目标。
但是, 以上为年龄标准模型所做的辩解并不足以说明其公正性。首先, 这类观点都是建立在生命价值说上的, 并从主观上武断判定个体价值随着年老不断贬值, [12]构成了对高龄群体的普遍歧视, 违背了人人生而平等以及契约社会对每个个体提供平等保护的宪法精神。这种威胁甚至会波及其他身患残疾的年轻人, 因为他们也不具备相应的创造能力和生产能力。其次, 即便承认高龄人口的个体价值不断贬值, 也没有一个普遍的年龄标准和价值标准来衡量个体价值的高低及差异。即便有这样一个标准, 其僵化的思想也无法适应社会的多元化要求, [13](p173-176)本身就是一个悖论。最后, 代际公平是一个相对的概念, 即便高龄人口当下享受的福利是年轻人努力的结果, 但是要求其将医疗优先权让渡给年轻群体的做法, 从根本上否定了他们在年轻时所做的贡献, 并忽略了当前年轻人所享有的资源正是建立在高龄者年轻时辛劳付出这一基础上的。[14]因此, 我们的道德直觉认为:“ 限制对社会整体而言是负效益的人提供医疗资源的做法是得不到辩护的。” 功利主义不能也不适合作为医疗资源分配的伦理道德依据, [16](p9)那么年龄标准模型也就成为了医疗资源公正分配的阻碍因素。
(2)机会平等主义理论主张医疗资源分配应该向高龄人口倾斜。虽然高龄歧视构成了对伦理道德及诸多法律原则的挑战, 但不可否认的是, 当前的社会文化是围绕年轻人建立的, 高龄者逐渐被边缘化— — 这传递出一个值得警惕的信号, 如果在医疗资源分配上对高龄群体进行限制的话, 可能诱发整个社会对他们的普遍歧视。[17](p20)然而社会对年龄的两极分化态度不是一朝一夕可以改变的, 更何况医疗资源在代际之间的确存在着竞争。但同时学者们也注意到, 高龄人口和年轻人口的医疗需求存在差异, 前者更多的是需要价格高昂的治疗性资源, 后者则为成本较低的预防性资源。[18]通过对不同类型的资源进行合理分配, 实际上是有可能实现双方和谐相处的。
罗尔斯认为, 为保护弱势群体的利益, 实际上的不平等是可以接受的, 所有机构的大门都应向机会平等主义敞开, [19](p47) 医疗体系改革也必须以机会平等主义为指导原则。机会平等不能仅局限在表面平等上, 年龄差异实际上阻碍了实质机会平等的实现— — 高龄群体由于年老而失去很多机会, 在机会范围上比年轻人要狭窄, 这是其获得一般性机会的障碍之一。纵向来讲, 年轻的群体没有理由阻碍高龄者医疗权利的实现, 因为个体不可避免地从年轻走向年老, 为当下高龄者谋求的医疗福利正是年轻人今后得以享受相同福利的基础, 这也是代际公平的实现方式。横向来讲, 考虑到年老对身心状态造成的消极影响, 医疗资源在分配过程中应该向高龄人口进行适度倾斜, 或者赋予他们优先权来弥补其缺陷, 以保障机会平等的实现。
同时, 实证研究发现, 年龄并不是高龄人口消耗较多医疗资源的根本原因, 其根源在于疾病及功能的衰退, 如果在分配上对他们明显不利的话, 那么也极有可能导致对其他残疾群体的广泛歧视; [20]进一步说, 如果社会政策对高龄群体不利, 将会影响整个社会机会平等的实现。[21](p30-36)另有部分学者从自主权角度出发, 认为限制向高龄群体分配医疗资源以使年轻群体受益的做法阻碍了高龄者医疗自主权的行使, [22]也就是说, 一个谨慎的理性人应自主决定其希望获得的医疗服务, 而不应该受宏观分配模式的消极影响。[23](p103-107)得益于众多学者对年龄标准模型的反对以及高龄群体权利运动的迅速发展, [11]这一时期医疗资源分配的高龄化倾斜态势总体得到了保持。
在低收入群体中, 高龄人口占据的比例较大, [29]而且50%以上被拒绝的患者年龄超过了65周岁, [30]“ 看病难” 已经成为高龄人口面临的主要问题。虽然医生不会直接承认患者的年龄是影响他们决定的主要因素, 但实际情况是, 高龄者被医疗机构拒绝的比例更高, [31]他们获取昂贵的、有效的医疗服务的机会范围更狭窄。[13](P331)也就是说, 即便政府倾向于向高龄群体提供充足的医疗资源, 医疗服务提供者也不会接受无力偿付医疗费用的高龄患者。这种政策与实践的脱节可能引发比限制向高龄群体分配医疗资源更加恐怖的现象— — 大量医疗资源由于使用率降低而浪费, 社会前期向高龄者倾斜而投入到药物研发、医生培养、设施配置等方面的努力付之东流, 实质的机会平等也就成为一句空洞的宣传口号。但对于利己主义的医疗服务提供者来说, 其营利性的本质决定了放弃或拒绝没有足够偿付能力的高龄患者是极为自然的行为选择。[32]
在这一医疗保险体系建立后, 还需要考虑其所提供的保险范围的问题。虽然个体谨慎的程度取决于其年龄、人格及喜好方面的差异, 从而导致了其选择的保险范围的不同, 但德沃金认为当下人们选择的共性还是有据可循的, 即“ 在一个自由市场中, 如果大多数谨慎的人都会选择某种医疗, 那么这部分医疗就是一个公正的医疗体系应该提供给每个人的” , 这类医疗服务范围就是全民医疗保险的基础。[35]考虑到这一保险计划覆盖率高, 参保费低且保险范围较广的宗旨, 私人保险公司往往不是首选, [35]因此必须建立一个统一的、长期性的国家公共医疗保险计划。
1965年, Medicare根据美国《社会保险法》第18条设立, 是一项政府主导的公立医疗保险制度, 属于社会保障的一部分, [36](P56)主要任务是为高龄群体及其他成年障碍者提供医疗保险, 而不论其收入水平及健康状况。该计划主要内容较确切地体现了德沃金的谨慎保险思想。
(1)保险范围问题。Medicare主要由四部分组成:Part A主要覆盖医疗机构如医院、专业护理设施等医疗服务提供者所要求的住院费用及医药费用; Part B为Part A的补充, 主要覆盖医生诊疗费; Part C为可选择的特惠项目; 2006年后医药费用从Part A中独立, 形成一个新的部分Part D, 主要负责处方药物的补贴或报销。整体来说, Medicare在保险范围上的确做到了公共医疗保险所应秉持的广泛覆盖原则, 符合德沃金设想的基本保险范围理念, 解决了医疗服务提供者担心患者无法支付住院费、诊疗费及医药费的后顾之忧, 避免了“ 拒绝患者” 现象的发生, 直接提高了高龄者的医疗资源可达性。
(2)申请者资格问题。Medicare的主要保障对象为机会范围较狭窄的65周岁以上以及缴纳社会保险金10年以上的退休人员与其配偶。当时约翰逊政府的总体指导思想是要为被排除在医疗保险市场之外、没有经济能力购买商业医疗保险的高龄者和成年障碍者等低收入人群提供他们负担得起的医疗保险。[37](P79-80)Medicare自设立以来参保人数持续增长, 到2014年加入Part A和B的人口已达5400万, 且80%以上为高龄者。在参保前一半以上的参保人实际收入在贫困线以下, 约六成高龄参保人的收入来自于社会保险。Medicare推出之前, 他们实际上不具备购买任何私人医疗保险的能力, [38] (P20-24)就医时通常属于被“ 拒绝” 的对象。
(3)费用共担问题。Medicare重视社会责任与个人责任的统一, 并根据各部分保险内容的差别, 设置了不同的保险费支付方式、免赔额度(deductible)及超出一定范围或期限后的医疗费用自付模式。首先, 在保险费的设定上, Part A无需参保人支付任何费用; Part B参保费视个人收入而定, 2014年大部分中低收入者每月需支付104.9美元, 而1990年这一数值仅为28.9美元; [39](P164)Part D参保费则是通过将各险种的处方药物覆盖范围与个人收入水平相结合来决定的, 2014年这一数额最低为每月12.5美元, 最高为174.7美元。[37](P88)其次, 在免赔额度方面, Part A、Part B和Part D分别设有每年1288美元、166美元和310美元的个人独自承担的免赔额度。[40]最后, 在费用自付模式方面, Medicare基本上覆盖了参保人绝大部分的医疗费用, 除此之外则属于参保人的自付部分, 如Part A中单次入院时间超过150天后的住院费用, Part B中20%的医生诊疗费用(Medicare承担约80%)以及Part D处方药物承保范围中的“ 多纳圈洞(Doughnut Hole)” 。[40]在奥巴马医改前, Part D项下的药费被划分为4个梯级:前310美元的免赔额, 由参保人独立负担; 310美元到2520美元之间的药费, 由参保人与政府共同承担, 参保人的负担比例仅为25%; 超过6440美元的部分, 个人仅需支付5%。但由于之前立法并未对2520美元至6440美元这一区间内的药费共担比例做出规定, 因此只能由参保人独立负担— — 也就是备受诟病的“ 多纳圈洞” 。奥巴马就职总统后, 美国政府开始着手填补这一3920美元的缺口, 并希望通过一个十年计划将参保人共担比例降至25%。[41]
(4)个人责任承担及限度问题。Medicare还设置了延迟罚金规则(late enrollment penalty)。如果参保人在首次符合Medicare资格条件时不主动申请加入, 将被要求支付比其他正常参保人更高的参保费用。通常Part A和Part B将要求参保人多缴纳10%的保险费, 而Part D则根据参保人延迟参保的时间来确定其应多缴纳的浮动罚金比例。[40]这体现了Medicare对个人责任的高度重视, 同时其对个人责任限度的把握也较为精准, 例如Part A虽然仅负责最多150天的单次入院费用, 不过研究显示, 1992年美国高龄患者单次入院时间低于8.4天, 这一数据在2009年已降低至5.4天。[42]出院后若有需要, 可转入专业护理设施继续治疗。个人支付的可能性较低, 这既考虑到了个体责任的承担也照顾到了其偿付能力, 体现了社会责任为主、个人责任为辅的理念。
总体来说, Medicare自设立以来取得了普遍的成功, 其与商业保险计划最大的区别在于它不考虑参保人的医疗背景, 不会因此提高参保费。对于高龄群体来说, 这种理念可谓是一种福音。同时, 这一公共保险计划既在一定程度上保障了高龄人口的医疗资源可达性, 使他们可以获得体面的医疗服务, 又在财政层面上具备较强的可操作性, 避免整个国民经济为高龄人口医疗费用买单, 大大稳定了“ 银发阶层” 对政府的依赖感和信任感, 提高了政府的向心力和凝聚力。
Medicare最值得借鉴的特征之一就是参保人的参保资格不受其收入状况的消极影响, 甚至低收入者还可获取较低的参保费缴纳比例等待遇, 使得所有参保人都平等公正地得享医疗资源向高龄者倾斜这一有利结果。总体来说, 中国医疗保险制度没有体现出医疗资源分配向高龄人口倾斜的特征, 并且在高龄群体内部分配也极不公正, 而扭转这一局面只能通过建立统一的高龄人口公共医疗保险制度才能实现。
高龄人口医疗保险制度的确立, 首先应该考虑如何对高龄群体进行特殊照顾, 具体问题包括高龄者参保资格、保险范围、个人责任及政府责任的限度等, 而这些都需要在立法过程中进行明确。因此, 今后的立法必须系统化, 改变之前在诸多基本法律中以分散的条文形式出现的碎片化立法模式, 集中立法并补充各项细节支持, 才有利于法律规范效力的发挥。最有效的方法就是在单行法律中如《社会保障法》或《老年人权益保障法》中, 新增规范群加以引导, 支撑起这一公共保险体系的立法框架, 并通过其他规范性文件对细节进行完善。
在个人责任承担方面, 考虑到城乡收入水平的差距, 如果实行统一的缴费比例反而无法真正做到个人责任的履行, Medicare Part B中根据个人收入状况确定不同缴费比例的独特弹性标准值得借鉴。也就是说, 收入较高的高龄人口可以适当缴纳较高比例的参保费, 而收入较低的高龄人口仅需缴纳较低的参保费或不缴纳参保费, 其待遇并不会因此有所差别, 这既体现了对个人责任的重视, 也考虑到了其偿付能力。总而言之, 在高龄人口医疗保险制度建立过程中, 必须依靠政府的主导作用, 同时辅之以合理的个人责任, 二者相结合, 才能保障这一制度的持续高效运行。
[2]Daniel Callahan. What Kind of Life: The Limits of Medical Progress[M]. New York: Simon & Schuster, 1990.
[3]Jessica D. Silver. From Baby Doe to Grandpa Doe: The Impact of the Federal Age Discrimination Act on the “ Hidden” Rationing of Medical Care[J]. CATH. U. L. Review, 1988(4).
[4]Norman Daniels. Just Health Care[M]. New York: Cambridge University Press, 1985.
[5]周谨平. 基于机会平等的分配正义[J]. 伦理学研究, 2011(2).
[6]Peter A. Ubel & Susan Dorr Goold. “ Rationing” Health Care: Not All Definitions Are Created Equal[J]. Arch Intern Medicine, 1998(3).
[7]Daniel Callahan. Setting Limits: Medical Goals in an Aging Society[M]. New York: Simon & Schuster, 1987.
[8]Marshall B. Kapp. De Facto Health-Care Rationing by Age: the Law Has No Remedy[J]. Journal of Legal Medicine, 1998(3).
[9]Dennis W. Jahnigen. Economic and Clinical Realities: Health Care for Elderly People[C]//. Robert H. Binstock & Stephen G. Post. Too Old for Health Care? Controversies in Medicine, Law, Economics and Ethics. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1991.
[10]Daniel Callahan. Old Age and New Policy[J]. JAMA, 1989(6).
[11]Ian Dey & Neil Fraser. Age-Based Rationing in the Allocation of Health Care[J]. Journal of Aging and Health, 2000(4).
[12]George P. Smith. The Elderly and Health Care Rationing[J]. Elder Law Review, 2002(1).
[13]John F. Kilner. Who Lives? Ethical Criteria in Patient Selection[M]. New Haven: Yale University Press, 1990.
[14]Vernon L. Greene. Human Capitalism and Intergenera-tional Justice[J]. The Gerontologist, 1989(6).
[15]Social Security Advisory Board. The Unsustainable Cost of Health Care [EB/OL]. https://www.ssab.gov, 2016-03-26.
[16]周丽平. 丹尼尔斯《医疗公正论》思想研究[D]. 长沙:湖南师范大学硕士论文, 2009.
[17]George P. Smith. Legal and Health Care Ethics for the Elderly[M]. Washington DC: Taylor and Francis, 1996.
[18]Claire Andre & Manuel Velasquez. Aged-Based Health Care Rationing[J]. Issues in Ethics, 1990(3).
[19]John Rawls. A Theory of Justice[M]. Cambridge: Harvard University Press, 1971.
[20]Margaret P. Battin. Age Rationing and the Just Distribution of Health Care[J]. Ethics, 1987(2).
[21]Peter West. Understanding the National Health Service Reforms[M]. Buckingham: Open University Press, 1997.
[22]Robert Hunt. A Critique of Using Age to Ration Health Care[J]. Journal of Medical Ethics, 1993(1).
[23]Eric Rakowski. Should Health Care Be Rationed by Age? Yes [C]//. A. Scharlach & L. Kaye. Controver-sial Issues in Aging. Boston: Allyn Bacon, 1997.
[24]Beth J. Soldo, Edmund D. Pellegrino & James T. Howell. Epilogue: Confronting the Age of Aging in Ethics of Health Policy for Elderly[J]. Socio-Economic Planning Sciences, 1985(4).
[25][美]道格拉斯· C· 诺斯著, 刘守英译. 制度、制度变迁与经济绩效[M]. 上海:上海三联书店, 1994.
[26]Judith L. Dobbertin. Eliminating Patient Dumping: A Proposal for Model Legislation[J]. Val. U. L. Review, 1993(1).
[27]Daniel N. Rosenstein. Emergency Stabilization for a Wounded COBRA[J]. Issues in Law & Medicine, 1993(9).
[28]David A. Ansell & Robert L. Schiff. Patient Dumping: Status, Implications and Policy Recommendations[J]. JAMA, 1987(11).
[29]The National Bureau of Economic Research. Social Security and Elderly Poverty[EB/OL]. https://www.nber.org/bah/summer04/w10466.html, 2016-03-27.
[30]K. A. Hesse. Terminal Care of the Very Old[J]. Archives of International Medicine, 1995(5).
[31]Karen DeBolt. Ageism in American: Allocation of Healthcare to the Elderly & Reform through Alternative Avenues[J]. California Western Law Review, 2010(1).
[32]Jennifer L. Williamson. The Siren Song of the Elderly: Florida's Nursing Homes and the Dark Side of Chapter 400[J]. American Journal of Law and Medicine, 1999(2-3).
[33]Ronald Dworkin. Sovereign Virtue: the Theory and Practice of Equality[M]. Cambridge: Harvard Univer-sity Press, 2002.
[34]Norman Daniels. Am I My Parents' Keeper? An Essay on Justice between the Young and the Old[M]. New York: Oxford University Press, 1988.
[35]Saffron Clackson. Ronald Dworkin's “ Prudent Insurance” Ideal for Healthcare: Idealizations of Circumstance, Prudence and Self-Interest[J]. Health Care Analysis, 2008(1).
[36]Joseph L. Matthews & Dorothy Matthews Berman. Social Security, Medicare & Government Pensions: Get the Most Out of Your Retirement & Medical Benefits[M]. New York: NOLO, 2010.
[37]Joel B. Teitelbaum & Sara E. Wilensky. Essentials of Health Policy and Law[M]. Sudbury, Massachusetts, Boston, Toronto, London, Singapore: Jones and Bartlett Publishers, 2007.
[38]Gary V. Engelhardt & Jonathan Gruber. Social Security and the Evolution of Elderly Poverty [C]//. Alan Auerbach, David Card & John Quigley. Public Policy and the Income Distribution. New York: Russell Sage Foundation, 2006.
[39]何佳馨. 美国医疗保险照顾计划及其对我国的启示[J]. 现代法学, 2011(6).
[40]Centers for Medicare & Medicaid Services. Medicare 2016 Costs at a Glance [EB/OL]. https://www.medicare.gov/your-medicare-costs/costs-at-a-glance/costs-at-glance.html#collapse-4809, 2016-03-26.
[41]Scott A. Berkowitz, Gary Gerstenblith & Gerard F. Anderson. Medicare Prescription Drug Coverage Gap: Navigating the “ Doughnut Hole” with Patients[J]. JAMA, 2007(8).
[42]AARP Livable Communities. Older American 2012: Key Indicators of Well-Being[EB/OL]. https://www.aarp.org/livable-communities/learn/demographics/info-12-2012/older-americans-2012-key-indicators-of-well-being.2.html, 2016-03-27.
[43]Norman Daniels. Just Health: Meeting Health Needs Fairly[M]. New York: Oxford University Press, 2008.
